別記様式(第5条関係)
葬祭補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　岐南町長　　　　宛

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　　　)　　　　―　　　　

　下記のとおり葬祭を行いましたので、葬祭補助金を申請します。

記

1　葬祭日時　　　　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　　　時　　　　分
2　火葬場所　　　　　　　　　　　　　　火葬場
3　火葬日時　　　　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　　　時　　　　分
4　死亡者
　　　　住所　　　岐南町　　　　　　　　　　丁目　　　　　番地
　　　　氏名
　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生(　　　歳)
5　申請人との続柄

※　交付決定額　　　　　　　　　　　円

振込み先	金融機関名	銀行・信用金庫　　　　　　　本店・支店
農協・信用組合　　　　　　　出張所　　	
	口座種別	普通　・　当座	　	
	口座番号	　		
	(フリガナ)
口座名義人	　		
　上記補助金の受取りを　　　　　　　　　　に委任します。
　　　　　　年　　月　　日　氏名　　　　　　　　　　印

【添付書類】
　①死体火葬許可証の写し
　②火葬場の使用料が分かるものの写し(領収書又は使用許可証)