様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

岐南町長　宛

所在地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
（個人の場合は、住所及び氏名）

公募型プロポーザル方式参加表明書

業務名　　岐南町障害関係計画策定支援業務

　上記業務について、公募型プロポーザル方式に提案書の提出を希望するため、必要書類を添えて参加します。
なお、提案資格を有すること及び全ての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。