様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
（あて先）岐南町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
※法人にあっては、住所には主たる事務所の所在地を、
氏名には法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

ぎふ地産地消推進の店認定申請書

下記の店舗等について、ぎふ地産地消推進の店の認定を受けたいので、岐南町ぎふ地産地消推進の店認定実施要綱（以下「要綱」という。）第３条第２項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、ぎふ地産地消推進の店の認定を受けたときは、この申請書に記載する事項について公開されることに同意し、要綱第９第１項又は第２項の規定による調査に協力します。

記

店舗等名称		
所在地	　〒(　　　　)—（　　　　）	
TEL	　（　　　　）　　　　　－	
FAX	　（　　　　）　　　　　－	
ホームページURL	
	
認定を申請する
業態・業種	小売店・直売所・飲食店・宿泊施設・食品加工所