様式第２号（第３条関係）（飲食店・宿泊施設用）

ぎふ地産地消推進の店認定申請明細書

1　該当する認定基準の番号に○を付け、申請項目を記載してください。
認定基準	申請項目	
1　年間を通じて、地場産品を使用した飲食物を提供していること。	地場産品を使用した飲食物及び提供時期	
2　推進地域内で生産され、又は収穫された米を積極的に使用するよう努めていること。	使用している推進地域内産米の銘柄	
3　地場産品を使用するメニューを増やす意欲があること。	今後増やしていこうと考えている地場産品	

2　必須記載内容
今後の販売計画		
店舗のＰＲ（消費者へのメッセージ等）		
※1　上記1の「申請項目」の欄は、この様式に記入できない場合、「別添のとおり」と記載した上で、該当する資料を添付してください。
※2　上記の記載内容は、岐南町、岐阜市、山県市、瑞穂市、本巣市、羽島郡笠松町又は本巣郡北方町のホームページに掲載する場合があります。