様式第５号（第10条関係）
年　　月　　日

（あて先）岐南町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
※法人にあっては、住所には主たる事務所の所在地を、
　　氏名には法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

ぎふ地産地消推進の店認定辞退届

このことについて、ぎふ地産地消推進の店の認定を辞退しますので、ぎふ地産地消推進の店認定実施要綱第10条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

店舗等名称		
業態・業種
（該当するものに○を
付けること。）	小売店・直売所・宿泊施設・飲食店・食品加工所	
辞退年月日	　　　年　　　月　　　日	
辞退する理由