Author: 岐南町役場
Last saved by: 加藤 隼也

農地法第４条第１項第７号の規定による農地転用届出書

令和　　　年　　　月　　　日
岐南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　

　下記によって農地を転用したいので、農地法第４条第１項第７号の規定によって届け出ます。

１．届出者の住所及び職業
住　　　　　　　所 | 職　　業
２．土地の所在、地番、地目及び面積並びに所有者及び耕作者の氏名、住所

土  地  の  所  在

地　番

地　　　目

面　　積
   　㎡

土 地 の 所 有 者

耕　　作　　者

| | 登記簿 | 現　況 | | 氏　 名 | 住　 所 | 氏 　名 | 住　 所
計　　　　　　　　㎡（ 田　　 　　　　　　㎡、畑            　㎡ ）
３．転用計画
転用の目的 |
転用の時期 | 工事着工時期 | 年　　月　　日 | 工事完了時期 | 年　　月　　日

転用の目的に係る事業又は施設
 の概要

４．転用することによって生ずる付近の土地、作物、家畜等への被害の防除施設の概要

記載注意（１）氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　　　　（２）関係者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載する。
        （３）「工事着工時期」欄には、工事着工期日の４０日前までに岐南町に届出書を提出す　　　　　　ることを考慮して年月日を記載する。
        （４）「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類、数量及び面積、　　　　　　その事業又は施設に係る取水又は排水施設等について具体的に記入する。