農地法第４条第１項第７号の規定による農地転用届出書

令和〇〇年　〇〇月　〇〇日
岐南町農業委員会会長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　岐南　花子　　㊞

　下記によって農地を転用したいので、農地法第４条第１項第７号の規定によって届け出ます。

１．届出者の住所及び職業              　　　                                      	
住　　　　　　　所	 職　　業	
                                          
〇〇町〇〇丁目〇〇番地
	
農業
	
２．土地の所在、地番、地目及び面積並びに所有者及び耕作者の氏名、住所	
土  地  の  所  在
	地　番
	地　　　目	面　　積
   　㎡	 土 地 の 所 有 者	　耕　　作　　者	
		登記簿	現　況		氏　 名	住　 所	氏 　名	住　 所	
羽島郡岐南町
八剣　７丁目	○番	田	畑	500	岐南花子	〇町
〇丁目〇番地	同左	同左	

	

	

	

	

	

	

　　　計　　　５００　㎡（ 田　　 　　５００　　㎡、畑      　　　㎡ ）
	
３．転用計画   	
転用の目的	　　露天駐車場、一般個人用住宅、等	
転用の時期	工事着工時期	  〇年　〇月　〇日	工事完了時期	    〇年　〇月　〇日	
 転用の目的に係る事業又は施設
 の概要
	　（例　駐車場の場合）届出地を山土にて埋立て、貸駐車場（〇〇台分）として計画します。土地造成計画は、別紙「土地利用計画図」参照、雨水処理は〇〇で処理します。
	
４．転用することによって生ずる付近の土地、作物、家畜等への被害の防除施設の概要	
（例　駐車場の場合）
届出地の周囲は、東側は〇〇（道路、宅地、畑、水路等）、北側は〇〇、南側は〇〇、西側は〇〇。
雨水は、新設する集水桝から〇〇側側溝へ排水する。又は自然浸透（砂利敷き駐車場のみ）等
〇〇側と〇〇側には、コンクリートブロックを設け、土砂の流出を防ぐ。
施工にあたっては隣接地に被害が及ぼさぬよう細心の注意を払い、被害が発生した場合には申請者の責任において補償する。	

記載注意（１）氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　　　　（２）関係者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載する。
        （３）「工事着工時期」欄には、工事着工期日の４０日前までに農業委員会に届出書を提出す　　　　　　ることを考慮して年月日を記載する。
        （４）「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類、数量及び面積、　　　　　　その事業又は施設に係る取水又は排水施設等について具体的に記入する。