農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書

令和〇〇年〇〇月〇〇日
岐南町農業委員会会長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲受人　岐阜　太郎　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲渡人　岐南　花子　　　　　　　㊞

　下記によって転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定、移転したいので、農地法第５条第１項第６号の規定によって届け出ます。

１．当事者の氏名、住所及び職業	
当事者の別	氏　　　名	住　　　　　　所	 職　　　業	
譲　受　人
	岐阜　太郎
	〇〇市〇〇丁目〇〇番地	会社員
	
譲　渡　人
	岐南　花子
	〇〇町〇〇丁目〇〇番地	農業
	
２．土地の所在、地番、地目および面積並びに所有者及び耕作者の氏名、住所	
土  地  の  所  在
	地　番
	地　　　目	面　　積
   　㎡	 土 地 の 所 有 者	　耕　　作　　者	
		登記簿	現　況		氏　 名	住　 所	氏 　名	住　所	
羽島郡岐南町
八剣7丁目	○番
	田
	畑
	500
	岐南花子
	〇町
〇丁目〇番地	同左
	同左

	

	

	

	

	

	

計　　５００㎡（ 田　　 　５００㎡、畑            　㎡、採草放牧地　　　　　㎡ ）	
３．権利を設定、移転しようとする契約の内容	
権利の種類	権利の設定・移転の別	権利の設定・移転の時期	権利の存続期間	そ の 他	
所有権
	設定・移転
	受理次第
	永久　等

４．転用計画	
転用の目的
	駐車場、宅地分譲　等	
転用の時期	工 事 着 工 時 期	　届出受理あり次第	工事完了時期	　　着工後6ヵ月以内	
転用の目的に係る事業又は施設
　の概要	木造瓦葺2階建て　居宅1棟
建築面積112㎡	
５．転用することによって生ずる付近の土地、作物、家畜等への被害の防除施設の概要	
届出地の周囲は、東側は〇〇（道路、宅地、畑、水路等）、北側は〇〇、南側は〇〇、西側は〇〇。
雨水は、新設する集水桝から〇〇側側溝へ排水する。又は自然浸透（砂利敷き駐車場のみ）等
〇〇側と〇〇側には、コンクリートブロックを設け、土砂の流出を防ぐ。
施工にあたっては隣接地に被害が及ぼさぬよう細心の注意を払い、被害が発生した場合には申請者の責任において補償する。	
記載注意（１）氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　　　　（２）関係者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載する。
        （３）「工事着工時期」欄には、工事着工期日の４０日前までに農業委員会に届出書を提出す　　　　　　ることを考慮して年月日を記載する。
        （４）「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類、数量及び面積、　　　　　　その事業又は施設に係る取水又は排水施設等について具体的に記入する。