介護保険関係申請書・届出書

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介護保険関係申請書・届出書
2019年8月7日

介護保険関係書類

認定書類

申請書・届出書名 様式／記入例
介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書
介護保険　要介護認定区分変更申請書
介護保険　認定調査連絡票 様式(42KB)
新型コロナウイルス感染症の影響で要介護認定の調査（面会）が困難な理由書  様式(72KB) 
介護保険　申請取下書 様式(48KB)
介護保険　負担限度額認定申請書 様式(141KB)
介護保険　負担限度額認定に関する同意書 様式(85KB)
障害者控除対象者認定申請書 別記様式第１号
おむつ代医療費控除申請書 様式第2号

 

資格書類

申請書・届出書名 様式／記入例
被保険者証等再交付申請書

様式第4号

 

給付書類

申請書・届出書名 様式／記入例
介護保険居宅介護・介護予防　福祉用具貸与申請書 様式(149KB)
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護(支援)住宅改修申請理由書 様式(136KB)
介護保険居宅介護(支援)住宅改修承諾書 様式(62KB)
介護給付費過誤申立書　(注　事業者用) 様式(62KB)

 

居宅サービス計画書類

申請書・届出書名 様式／記入例
居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 様式第22号
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 様式第23号
主治医意見書・訪問調査内容外部提供申請書 別記様式
コピーサービス依頼書  様式(34KB) 

 

代理権確認書類

申請書・届出書名 様式／記入例
委任状

お問い合わせ先

保険年金課

TEL:058-247-1341
Email:hoken@town.ginan.lg.jp
問い合わせフォーム