介護予防・日常生活支援総合事業の指定・新規・更新・変更等の届出様式について

指定申請様式

• 指定（更新）申請書（様式第1号）.xls(2021年3月28日 16時20分 更新 45KB)
• 通所型サービス（現行相当）指定申請に係る添付書類一覧.doc(2022年10月21日 17時53分 更新 56KB)
• 訪問型サービス（現行相当）指定申請に係る添付書類一覧.doc(2022年8月26日 13時27分 更新 49KB)
• 基準緩和型指定申請に係る添付書類一覧.doc(2022年8月26日 13時34分 更新 54KB)

＜付表（現行相当）＞

• 付表1_訪問型サービス_現行相当.xlsx(2021年3月30日 14時54分 更新 17KB)
• 付表3_通所型サービス_現行相当.xlsx(2021年3月30日 14時54分 更新 15KB)

＜付表（基準緩和型）＞

• 付表2_訪問型サービス_基準緩和型.xlsx(2021年3月30日 14時54分 更新 18KB)
• 付表4_通所型サービス_基準緩和型.xlsx(2021年3月30日 14時54分 更新 15KB)

＜添付書類＞

• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧.xlsx(2021年3月28日 16時23分 更新 17KB)
• 参考様式2　管理者経歴書.doc(2021年3月28日 16時23分 更新 51KB)
• 参考様式3　平面図.xlsx(2021年3月28日 16時23分 更新 13KB)
• 参考様式4　設備・備品等一覧表.xlsx(2021年3月28日 16時23分 更新 12KB)
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(2022年1月6日 14時53分 更新 12KB)
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表.doc(2022年1月6日 15時1分 更新 29KB)
• 参考様式9　誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用）.xlsx(2021年3月28日 16時28分 更新 18KB)

指定更新・変更様式

• 指定（更新）申請書（様式第1号）.xls(2021年3月28日 16時20分 更新 45KB)

＜変更がない旨の申立書＞

• 訪問型サービス（現行相当）.doc(2021年3月28日 16時35分 更新 26KB)
• 通所型サービス（現行相当）.doc(2021年3月28日 16時35分 更新 28KB)
• 訪問型サービス（基準緩和型）.doc(2021年3月28日 16時35分 更新 29KB)
• 通所型サービス（基準緩和型）.doc(2021年3月28日 16時35分 更新 28KB)

• 変更届出書（様式第2号）.xls(2021年3月28日 16時39分 更新 36KB)
• 廃止・休止届出書（様式第3号）.doc(2021年3月28日 16時39分 更新 35KB)
• 再開届出書（様式第4号）.doc(2021年3月28日 16時39分 更新 34KB)

＜添付書類一覧＞

• 変更の届出に係る添付書類一覧.xlsx(2021年3月28日 16時39分 更新 15KB)

加算（減算）の体制の届出に関する様式

• 別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定にかかる体制等に関する届出書.xls(71KB)
• 別紙1-4　介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表.xls(81KB)

• 別紙51　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について.xls(66KB)
• 別紙14-7　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls(72KB)
• 別紙10　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計画書 .xls(74KB)
• 別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書.xls(70KB)

介護予防ケアマネジメント標準様式

• 介護予防サービス・支援計画書.doc(2021年3月28日 16時53分 更新 52KB)
• 利用者基本情報.docx(2021年3月28日 16時53分 更新 55KB)
• 経過記録.xls(2021年3月28日 16時53分 更新 28KB)
• サービス評価表.xls(2021年3月28日 16時53分 更新 27KB)